参保人数从1800万到13.3亿，全民医保如何补上最后一块“拼图”

　　中国基本医保参保结构依然呈现较为明显的“二元结构”，即以城镇居民和农村居民参加的居民医保人口为主（占70%以上，约为职工医保参保人数的近3倍）， 整体参保质量有待提升。

　　过去20多年间，我国医疗保险参保人数从制度起始的不到2000万增加到13.3亿，基本实现医保全民覆盖，用占GDP2%左右的医保筹资撑起了全世界约六分之一人口的求医问药。

　　国际劳工组织近日发布的《迈向全民医疗保障的中国经验》（下称“报告”）称，近年来中国致力于建立健全多层次的医疗保障制度体系。中国基本医疗保障覆盖面实现了从城镇职工扩展到农村居民、再到城镇居民，覆盖面从小到大，保障水平从低到高的转变。

　　报告同时也显示，发展中的中国医保依然面临着参保未完全覆盖、参保质量有待提升等问题。中国基本医疗保险参保率维持在95%左右，5%左右的未参保人口成为中国真正实现全民医保的“最后一公里”。

　　参保率从1.51%到94.6%

　　报告显示，1998年，中国基本医保参保人数仅为1878.7万人， 参保覆盖率1.51%。2023年底， 中国基本医疗保险覆盖13.34亿人， 占全国总人口的94.6%，建立了全世界规模最大的基本医疗保障体系。

　　1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，国务院正式建立起职工医保，确定了“属地”原则，2002年覆盖了中国城镇企业和机关事业单位工作人员。

　　随着新农合和城镇居民医保制度的建立，2007年，中国基本医保参保人数（包括新农合）迅速增加至9.49亿人，参保率快速提高至71.83%。从参保人数和参保率变化可以看出，两项制度的建立为基本医保扩面作出了巨大贡献。

　　2009年，新农合实现了农业人口全覆盖，城镇居民医保也在全国范围开展，参保率得到较快提升，尤其是2011年开始，参保率基本稳定在95%以上。

　　在人口覆盖方面，职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障人员外的全体城乡居民。

　　报告指出，自2011年以来， 中国基本医疗保险参保率一直维持在95%左右，向5%左右的未参保人口的扩面进展缓慢。同时，中国基本医保参保结构依然呈现较为明显的“二元结构”，即以城镇居民和农村居民参加的居民医保人口为主（占70%以上，约为职工医保参保人数的近3倍）， 整体参保质量有待提升。

　　参保质量有待提升的另一个表现是，仍有约2亿城镇就业人员未参加职工基本医保。对个体工商户、灵活就业人员而言，自愿缴纳以及需承担个人和单位的双重缴费负担，降低了其参加职工医保的意愿，大量本应参加职工医保的就业人员没有参保或参加了居民医保。

　　在居民医保方面，报告指出，一些身体健康者、进城务工人员选择不参保或不续保，参保扩面压力较大，给制度可持续性带来不确定因素。

　　华东师范大学公共管理学院副院长路锦非表示，新就业形态的灵活就业人员的劳动形式与传统的劳动关系已经发生了根本改变，社保政策和劳动法律法规都需要进行调整和修订，应该有更加灵活的、适应性的制度体系，来满足现实复杂的要求。

　　报告建议，应重点聚焦灵活就业人员、新业态从业人员等人群， 落实以“属地参保”向“居住地参保”等政策，提升上述人员参加职工医保的比例。对于居民医保，强化参保缴费意识，推动将定额缴费调整为按费率缴费。此外，借助职工医保个人账户家庭共济政策，推动职工医保个人账户资金用于家庭成员参加居民医保、支付医疗费用。通过持续优化参保结构，减少两项制度间筹资待遇差距。

　　全民医保降低个人医疗费用负担

　　国家医疗保障局于2018年成立后， 曾经分散在不同部门的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理， 增强统筹基金共济能力。

　　在筹资方面，2023年，职工医保人均实际筹资为6182元。居民医保采取个人缴费和财政补助相结合的方式筹资，2023年，居民医保人均实际筹资1098元。

　　近年来， 基金收入持续增长。2023年全国基本医疗保障基金收入合计3.35万亿元， 其中职工医保基金收入2.29万亿元， 居民医保基金收入1.06万亿元。

　　基本医保制度降低了老百姓的医疗费用负担，同时使得医疗服务利用率快速上升。

　　《中国统计年鉴2024》的数据显示， 个人现金卫生支出占卫生总费用的比重从2003年的55.87%降低到2016年的28.78%，此后进入平台期。2023年，个人现金卫生支出占卫生总费用的比重为27.33%。

　　医疗卫生机构诊疗人次和入院人数分别从2002年的21.45亿人次和5991万人次增长到2023年的95.5亿人次和3.02亿人次， 分别增长4.5和5倍。 2023年职工参保人员待遇享受人次达25.3亿人次， 比上年增长20.45%。

　　报告认为，医疗保险制度的建立对中国城市和农村地区人群健康状况的提升作出巨大贡献。国家统计局数据显示，中国人均预期寿命从2000年的71.4岁增长到2023年的78.6岁。其中，男性平均期望寿命从2000年的69.63岁增长到2020年的75.37岁；女性从2000年的73.33岁增长到2020年的80.88岁。

　　随着老龄化程度不断加深，新药、新材料、新技术、新设备快速增加和应用，我国医疗费用支出持续攀升，医保基金的收支压力日益加大。职工医保的在职和退休人员之比由1998年的4.09下降为2023年的2.71。

　　首都医科大学国家医疗保障研究院研究员张立强的研究显示，占职工基本医保参保人约1/4的退休人员产生的医疗总费用约占医疗总费用近60%，是在职人员的4倍多； 占住院总费用和门诊慢特病费用的比例均超过60%；这种“剪刀差”给医保筹资运行的可持续性带来巨大压力。

　　《中国统计年鉴2024》显示，2000年，我国卫生总费用为4587亿元，卫生总费用占GDP比重为4.57%；2023年，卫生总费用为90576亿元，占GDP比重为7.19%。

　　报告建议，探索与社会经济发展水平、居民可支配收入、家庭承受能力挂钩的动态筹资机制，合理确定费率，建立稳定的基本医疗保险筹资增长机制。同时， 扩大筹资来源，进一步促进多层次医疗保障体系中商业健康保险、社会慈善捐赠等三次分配政策制度；可提高酒精、烟草和含糖饮料等有害健康产品征税或提税，用以补充基本医保资金，通过改善健康状况以减少基本医保基金支出。